本文收录：   许洪斌，蔡莺．   腹膜假黏液瘤典型病案分析[M]． 2021年11月 第一版．北京：科学出版社，  2021：9—13

细胞减灭术加腹腔热灌注化疗是治疗腹膜转移肿瘤，特别是腹膜假黏液瘤的规范治疗 方式^[1-4] ，但在应用之初，此治疗方式在世界各地发展程度不一，直至2014年在荷兰阿姆 斯特丹召开的第九届国际腹膜癌大会上，才正式提出了《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化 疗的国际建议》[International Recommendations for Cytoreductive Surgery ( CRS) and Hyper­thermic Intraperitoneal Chemotherapy ( HIPEC)]，这才确立了 CRS+HIPEC 在腹膜假黏液瘤治疗中的地位。国内腹膜癌领域专家于2015年联合发表了《细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜表面肿瘤的专家共识》，以下内容摘录及参考于此共识。

(一)      细胞减灭术方案

CRS包括脏器切除和腹膜切除，力争能够完全切除腹盆腔内肉眼可见的肿瘤。切除步骤包括全腹膜切除、左上腹膜切除、大网膜切除加脾切除、右上腹膜切除、盆腔腹膜切除加直肠乙状结肠切除、胆囊切除加小网膜切除及网膜囊剥除，可能还需要进行右半结肠切除或全结肠切除。手术之前可借助辅助检查初步制订CRS的范围。根据2015 版《细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜表面肿瘤的专家共识》：通过完善的术前影像学检查有助于对患者进行筛选，制订CRS方案。术前影像学检查包括静态影像学检查和动态影像学检查两部分：①在静态影像学检查方面，腹盆腔多层螺旋CT增强扫描+多平面重建对诊断腹膜癌(peritoneal carcinomatosis, PC )总体敏感度78.1%,特异度为92.3%；病灶长径≥12.5px时，敏感度为90.0%；病灶长径＜ 12.5px时，敏感度为 42.6% 。CT腹膜癌指数与术中PCI的吻合度为0.384～0.640^[5] 。PC的典型CT表现包括腹膜呈条状增厚强化；大网膜结节状、条状、云絮状增厚并强化；肠管不对称性增厚或不规则狭窄并强化；小肠系膜呈结节状、“椒盐”征增厚并强化；腹腔及肠间隙积液。结合典型表现、病灶大小，可估算术前CT-PCI评分，用于判断患者PC播散程度。除了常规 CT检查外，还可以考虑进行PET/CT检查。②在动态影像学检查方面，可行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及对比剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。以下3种影像学特点提示难以达到完全肿瘤细胞减灭：①小肠节段性梗阻；②肿瘤与小肠及系膜交互存在；③小肠表面或系膜可见长径＞125px的肿瘤结节。此时应慎重选择HIPEC，必要时行腹腔镜探查，进行PCI评分，预估是否可达到 CCR-0～CCR-1切除，然后再决定是否进行CRS+HIPEC^[6]。

术前评估适合采用CRS+HIPEC治疗患者的具体手术方式：取剑突至耻骨联合的长正中切口，充分显露术野，通常的操作顺序为肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右器髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜，行最大程度CRS，对壁腹膜进行区域性整片剥脱术，对脏腹膜和肠道器官采用病变肠管切除术，对易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、道格拉斯腔，可切除胆囊、脾、直肠及子宫附件。肿瘤与重要器官粘连而不能切除者，可用球形电刀气化、炭化肿瘤组织，然后进行细胞减灭程度评分^[6]。

（二）细胞减灭程度

细胞减灭程度（completeness of cytoreduction, CCR ）是评估CRS手术程度的指标， 其与生存期密切相关，临床上常用的是Sugarbaker CCR评分法^[7]。0分：CRS后术野无肉 眼可见肿瘤；1分：残余瘤直径＜2.5mm； 2分：残余瘤直径2.5mm～62.5px； 3分：残余瘤直径＞62.5px，或腹盆腔内存在无法切除病灶。以残余瘤直径不超过2.5mm（ 0分和1分）被视为彻底的CRS。

（三）腹膜癌指数

规范的手术记录通常要对术中肿瘤负荷进行标准化评估。Sugarbaker腹膜癌指数 （peritoneal carcinomatosis index, PCI）评分是最常用的腹膜癌分期系统^[7]。该法将腹部分成13个区，其中，0代表此区域未发现种植病灶；“1”代表此区域最大种植病灶直径＜ 12.5px；“2”代表此区域最大种植病灶直径为0.5～125px； “3”代表最大种植病灶直径＞125px。每个区的肿瘤负荷评分总和就是PCI评分（图3-1 ）。PCI评分非常重要，有助于选择合适的治疗。

图3-1 PCI评分中应用的腹部13分区法

0.中腹部；1.右季肋部；2.上腹部；3.左季肋部；4.左腰部；5.左髂部；6.下腹部；7.右髂部；8.右腰部；9.空肠上段；10.空肠下段；11.回肠上段；12.回肠下段

根据2015版《细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜表面肿瘤的专家共识》：腹膜假黏液瘤是CRS+HIPEC的最佳适应证。有4项研究评估了CRS+HIPEC治疗腹膜假黏液瘤的疗效，5年生存率为66%～97%，不良事件发生率为27%～44%，死亡率为2.7%～13%^[8-10]。法国进行的一项多中心临床研究^[11]，共301例腹膜假黏液瘤患者接受该疗法，5年生存率为73%，无病生存率为56%。CRS+HIPEC已成为腹膜假黏液瘤首选治疗方案。

      （四） CRS 与 HIPEC

对于腹膜肿瘤患者，在行HIPEC前应尽可能实施CRS，以最大限度地清除肉眼可见肿瘤，为HIPEC提供良好的条件，而HIPEC可消除或缩小CRS术后残存的病灶。两者相辅相成，近年来在治疗腹膜恶性肿瘤上取得了很好的效果。对于经过CRS可以达到残余癌瘤直径＜2.5mm的部分PC患者，即彻底的CRS手术后，联合HIPEC，有可能达到临床治愈。

（五） 单中心经验

笔者所在科自2006年开始收治腹膜假黏液瘤患者，并于2012年成立腹膜假黏液瘤治 疗中心，迄今已完成腹膜假黏液瘤相关CRS+HIPEC超过1000例次，相关数据资料正在收集整理（图3-2～图3-7）。

 图3-2航天中心医院历年腹膜假黏液瘤手术例次

 图3-3术中PCI评分情况：约77%的患者PCI评分＞ 20分

 图3-4历年手术并发症发生情况：主要并发症（3级及以上）呈下降趋势

图3-5 K-M曲线

图3-6 PCI评分与预后显著相关（K-M曲线）

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图3-7手术根治程度CCR与预后显著相关(K-M曲线)

(撰稿：蔡莺，夏奥；校审：许洪斌)

参考文献

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